La Bulimia nervosa nel ICD-10 e nel DSM-IV
L’ICD-10
Nell’illustrazione di questa sindrome l’ICD-10 mette in risalto la presenza dei comportamenti atti a neutralizzare l’apporto calorico del cibo in seguito agli attacchi di iperalimentazione. Viene messo anche l’accento sulla presenza di un anormale preoccupazione per il proprio peso corporeo, ma soprattutto viene fatta notare la sua relazione con l’Anoressia nervosa e come la Bulimia possa talvolta essere considerata come una fase che segue l’Anoressia restrittiva.
Anche nel caso della Bulimia l’ICD-10 riporta una ulteriore categoria definita Bulimia nervosa atipica in cui rientrano i casi ove il quadro clinico non presenti chiaramente tutti gli elementi richiesti per la Bulimia nervosa e soprattutto quei casi in cui gli attacchi di iperalimentazione e le susseguenti condotte di eliminazione appaiono, caratteristicamente, dopo lunghi periodi asintomatici. Si fa rilevare che in queste situazioni non è raro riscontrare dei sintomi che possono essere collegati a tratti depressivi, pur non essendo tali da poter giustificare una diagnosi di Depressione.
Per entrambe le categorie si registra la frequente presenza di situazioni in cui le persone si presentano spesso “normopeso”.
World Health Organization (1992): ICD-1
F50.2 Bulimia nervosa
Direttive diagnostiche
Per una diagnosi di certezza sono richiesti tutti i seguenti aspetti:
1. È presente una persistente preoccupazione per l'alimentazione, un'irresistibile desiderio di cibo, e il paziente manifesta episodi di iperalimentazione nei quali vengono consumati grossi quantitativi di cibo in brevi periodi di tempo.
2. I1 paziente tenta di mitigare gli effetti ingrassanti del cibo mediante una o più delle seguenti procedure: vomito autoindotto, abuso di purganti, periodi alternati di digiuno, uso di farmaci come gli anoressizzanti, gli estratti di tiroide o i diuretici. Quando la bulimia si verifica in pazienti diabetici essi possono decidere di tralasciare il loro trattamento insulinico.
3. La psicopatologia consiste in un terrore morboso della pinguedine. Il paziente fissa per se stesso un limite ben definito di peso, molto al di sotto di quello che costituisce il peso ottimale secondo l'opinione del medico. È spesso, ma non sempre, presente una storia di un precedente episodio di anoressia nervosa con un intervallo variabile da pochi mesi a diversi anni. L'episodio in questione può essersi manifestato in maniera chiara oppure in forma ridotta, criptica, con una moderata perdita di peso e/o una fase transitoria di amenorrea.
La diagnosi differenziale riguarda:
1. le malattie dei tratto gastro-intestinale superiore che conducono a vomito ripetuto (in cui la psicopatologia caratteristica è assente);
2. una più generale anormalità della personalità, giacché il disturbo del comportamento alimentare può coesistere con una dipendenza dall'alcool e con atti criminosi di entità lieve (ad esempio rubare nei negozi);
3. le sindromi depressive (dal momento che i pazienti bulimici spesso presentano sintomi depressivi).
Include: bulimia non altrimenti specificata; iperalimentazione nervosa.
Questi i criteri per la diagnosi della Bulimia nervosa; di seguito invece quelli per la Bulimia nervosa atipica:
F50.3 Bulimia nervosa atipica
Questa categoria deve essere utilizzata per quei pazienti in cui sono assenti uno o più aspetti fondamentali della bulimia nervosa (F50.2); ma che, per il resto, presentano un quadro clinico abbastanza tipico. Nella maggior parte dei casi si applica per pazienti con peso normale o anche eccessivo, ma con caratteristici periodi di iperalimentazione seguiti da vomito o da assunzione di purganti. Inoltre, è comune riscontrare sindromi parziali associate a sintomi depressivi (tuttavia, se i sintomi depressivi giustificano una diagnosi separata si sindrome depressiva, si devono porre entrambe le diagnosi).
Include: bulimia con peso normale
Il DSM-IV
Il DSM-IV sottolinea la correlazione diretta tra il livello di autostima e la condizione del proprio corpo in rapporto al peso e alla forma. Inoltre è maggiormente specificato sia il criterio secondo il quale definire “un abbuffata”, la quale viene definita in rapporto al quantitativo di cibo che la maggioranza delle persone ingerirebbe in una certa unità di tempo, sia l’importanza del contesto in cui essa avviene (per esempio se rispetto a quanto viene mangiato in un festeggiamento o in un pranzo quotidiano).
Un’altra caratteristica che viene rilevata è il sentimento di vergogna che le persone provano per il loro comportamento alimentare e il conseguente tentativo di nasconderlo. È sottolineata anche la sensazione di perdere il controllo e il senso di “derealizzazione” che talvolta essi provano nel corso dell’abbuffata.
Le condotte di eliminazione sono un altro criterio base per effettuare la diagnosi. Esse sono così presenti e il ricorso ad esse avviene così spesso che queste persone arrivano a poter vomitare con il solo atto di volontà, senza doversi provocare il conato di vomito con uno stimolo meccanico. Anche il DSM-IV sottolinea la stretta correlazione tra il livello di autostima e la propria immagine corporea e l’importanza dei tratti depressivi, soprattutto sul versante disforico.
Infine è riportata la presenza di due sottotipi, quello Con Condotte di Eliminazione e quello Senza Condotte di Eliminazione.
I criteri del DSM-IV:
American Psychyatric Association (1995): DSM-IV:
Criteri diagnostici per F50.2 Bulimia Nervosa [307.51]
Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili
2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.
Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.
Specificare il sottotipo:
Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Fondamentalmente non vi sono grandi differenze tra i criteri diagnostici per la Bulimia nervosa tra il DSM-IV e l’ICD-10, tranne una piuttosto rilevante. Il DSM-IV esclude la possibilità di una diagnosi di Bulimia qualora le manifestazioni comportamentali siano avvenute solo come episodi nel decorso dell’Anoressia nervosa; l’ICD-10, invece, esclude la diagnosi di Anoressia nervosa qualora le abbuffate vengano ripetute con regolarità.
IL QUADRO CLINICO DELLA BULIMIA
Il frequente ricorso al vomito, con un forte incremento del grado di acidità nella bocca, spesso provoca seri danni alla dentatura il cui smalto si deteriora notevolmente; frequenti quindi sono le presenze di carie. Inoltre spesso è presente un’ipertrofia delle ghiandole salivari. Un’altra caratteristica frequentemente presente è la formazione di calli sul dorso delle dita a causa della continua sollecitazione a cui sono sottoposte sfregando contro i denti allorché i soggetti si provocano il vomito. Altri disturbi, anche piuttosto gravi, sono a carico dei muscoli e del cuore e derivano dall’uso di alcuni tipi di lassativi. Sempre a causa dell’abuso di lassativi, spesso si verifica una pigrizia intestinale e una dipendenza da questi medicinali per ristabilire una normale funzionalità.
Nella Bulimia le preoccupazioni mediche, come si vede, sono soprattutto focalizzate sulle conseguenze delle condotte di eliminazione sui farmaci usati per attuarle. La preoccupazione principale è dovuta ai forti e repentini scompensi degli equilibri fisiologici, soprattutto a carico degli elettroliti, il che preoccupa per il rischio di attacchi cardiaci.