L’ Anoressia nervosa nel ICD-10 e nel DSM-IV
L’ICD-10 (l’International Classification of Diseaseses-10) viene diffuso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Tra i criteri fondamentali per una diagnosi di Anoressia Nervosa, esso annovera la valutazione del peso corporeo attraverso l’Indice di Massa Corporea (Body Mass Index), che è il rapporto tra il peso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza in metri. Secondo i criteri dell’ICD-10 per effettuare una diagnosi di Anoressia Nervosa si necessita di un limite minimo in cui l’Indice di Massa corporea sia minore o uguale a 17,5 kg/m.
Per quanto riguarda la descrizione comportamentale dei soggetti, l’ICD-10 osserva che la perdita ponderale viene attuata, inizialmente, mediante l’eliminazione di cibi considerati ipercalorici e successivamente con l’attuazione di un regime alimentare molto rigido limitato a pochi tipi di cibi. Inoltre la scarsa alimentazione è associata alle condotte di eliminazione (vomito autoindotto, uso scriteriato di lassativi e diuretici) ed ad una la notevole iperattività fisica.
L’ICD-10 dispone anche di un’altra categoria per i Disturbi del Comportamento Alimentare: l’ Anoressia Nervosa atipica. Questa categoria racchiude tutti quei casi che, pur non presentando tutti gli aspetti caratteristici dell’ Anoressia Nervosa come ad esempio l’amenorrea o la notevole perdita di peso, tuttavia hanno un quadro sintomatologico ben definito. In questa classificazione vengono racchiusi anche tutti i casi che pur manifestando i sintomi fondamentali dell’ Anoressia Nervosa li presentano in modo lieve.
Riportiamo ora i criteri dell’ICD-10:
World Health Organization (1992): ICD-10
F 50.0 ANORESSIA NERVOSA
1) Un peso corporeo che è almeno il 15% al di sotto di quello atteso (perso o mai raggiunto), o un Indice di Massa Corporea di Quetelet di 17,5 o meno. I pazienti in età pre-puberale possono non subire il previsto incremento ponderale durante il periodo dell’accrescimento.
2) la perdita di peso autoindotta mediante l’evitamento dei cibi che fanno ingrassare, ed uno o più dei seguenti:
- vomito autoindotto;
- purghe autoindotte
- esercizio eccessivo
- uso di farmaci anoressizzanti e/o di diuretici
3) È presente una distorsione dell’immagine corporea, sotto forma di una specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare grassa persiste come un’idea prevalente, intrusiva e il paziente si impone un limite di peso basso.
4) È presente una disfunzione endocrina diffusa riguardante l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, che si manifesta nelle donne come amenorrea e nei maschi come perdita dell’interesse sessuale e della potenza (un’eccezione apparente è la persistenza di sanguinamento vaginale in donne con Anoressia che seguono una terapia sostitutiva ormonale, in genere sotto forma di pillola contraccettiva). Vi possono essere anche elevati livelli di ormone somatotropo, aumentati livelli di cortisolo, modificazioni nel metabolismo periferico dell’ormone tiroideo e anormalità della secrezione insulinica.
5) Se l’esordio è pre-puberale, la sequenza degli eventi puberali è rimandata, o persino arrestata (l’accrescimento cessa; nelle ragazze i seni non si sviluppano e c’è un’amenorrea primaria; nei ragazzi i genitali rimangono infantili). Con la guarigione la pubertà è spesso portata a completamento in maniera normale, ma il menarca si verifica più tardi.
Questi invece, sono i criteri diagnostici suggeriti dall’ICD-10, per la Anoressia Nervosa Atipica:
World Health Organization (1992): ICD-10
F 50.1 ANORESSIA NERVOSA ATIPICA
Questa categoria deve essere utilizzata per quei pazienti in cui sono assenti uno o più aspetti caratteristici dell’ Anoressia Nervosa (F.50.0), come l’amenorrea o una significativa perdita di peso, ma che, per il resto, presentano un quadro clinico abbastanza tipico.
Questi pazienti si incontrano di solito nell’attività di consulenza psichiatrica negli ospedali generali o nella medicina di base.
Questa categoria è la migliore anche per descrivere i pazienti che presentano tutti i sintomi fondamentali dell’ Anoressia Nervosa, ma solo in grado lieve.
Questa categoria non deve essere utilizzata per i Disturbi del Comportamento Alimentare simili all’
Anoressia Nervosa che sono dovuti a malattie somatiche note.
Il DSM-IV
Il DSM-IV (il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali), edito dall’American Psychyatric Association, introduce come novità rispetto alle precedenti edizioni, la distinzione tra due sottotipi di Anoressia Nervosa: quello con restrizioni e quello con abbuffate/condotte di eliminazione.
Nel primo sottotipo, quello con restrizioni, la perdita ponderale è raggiunta attraverso diete, digiuno e attività fisica eccessiva e il soggetto non presenta regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.
Nel secondo sottotipo sono racchiusi quei soggetti che, invece, presentano con continuità abbuffate e/o condotte di eliminazione, come il vomito autoindotto, l’uso scriteriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Queste condotte possono essere attuate anche dopo l’ingestione di quantità di cibo esigue. Viene inoltre specificato che la frequenza di queste condotte deve avere almeno cadenza settimanale.
Ecco i criteri diagnostici al completo:
American Psychyatric Association (1995): DSM-IV:
CRITERI DIAGNOSTICI PER LA ANORESSIA NERVOSA (307.1)
1. Rifiuto di mantenere il loro peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (per esempio perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto del 85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto del 85% rispetto a quanto previsto).
2. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
3. L’alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.
4. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per esempio estrogeni)
Specificare il sottotipo:
Con Restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per esempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate e o condotte di eliminazione (per esempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
La formulazione diagnostica nel DSM IV accoglie il frutto del lavoro della Bruch nel suo libro del 1973 sui Disturbi del Comportamento Alimentare. Gordon nel suo libro “Anoressia e Bulimia” (1990) mette in luce il parallelismo tra i criteri diagnostici adottati dal DSM e le caratteristiche elencate dalla Bruch per il tipo di Anoressia che ella definisce di “forma primaria”.
Essi sono:
a) “Un immagine distorta del corpo, la percezione errata e virtualmente ingannevole di esso come grasso”.
b) “Un’incapacità di identificare sentimenti interiori e condizioni di bisogno, in particolare la fame, ma più in generale un intenso spettro delle emozioni”.
c) “Un senso pervasivo di < ineffettualità >, la percezione cioè che le proprie azioni, pensieri e sentimenti non origino attivamente dentro di sé ma riflettano passivamente aspettative e richieste esterne”. (Gordon, 1990).
IL QUADRO CLINICO DELL’ANORESSIA
L’esame fisico
Il calo ponderale, che rappresenta l’elemento principale e più appariscente del quadro clinico, varia a secondo dei casi. Raggiunge in alcune situazioni valori incredibilmente bassi con l’assunzione di 350, o 400, o 470 calorie al giorno. L’
aspetto delle ragazze anoressiche, così magre, impressiona: scompaiono i depositi dell’adipe, le forme rotonde, che sono così rappresentative della femminilità, si annullano e la figura corporea diventa angolosa, i muscoli dello scheletro diventano notevolmente ipotrofici. Nonostante ciò, a dispetto di quanto ci si possa aspettare dall’estremo dimagrimento e dall’ipotrofia muscolare, le ragazze sono dotate di una notevole elasticità nei movimenti corporei.
Tra le principali alterazioni della sfera genitale c’è senz’altro l’ amenorrea primaria o secondaria a secondo se sopraggiunga dopo il menarca o se ne impedisca la normale comparsa. Vi sono anche delle modificazioni dei caratteri sessuali secondari che si rivelano a livello della pelosità sessuale, con un incremento dei peli del pube e di quelli ascellari, le mammelle sono risparmiate almeno a livello ghiandolare anche se non si può dire la stessa cosa del loro strato adiposo che però, caratteristicamente, resiste più che in altre parti del corpo. Per quanto riguarda i genitali interni ed esterni, essi presentano, nei casi avanzati della malattia, una generica ipotrofia.
Altri sintomi organici possono essere presenti come degli edemi.
Ben più cospicue sono le alterazioni ectodermiche. A livello delle alterazioni cutanee, si nota che la pelle diventa secca, rugosa, più sottile del normale e perde di elasticità. Spesso si presenta una pigmentazione di colorito giallo/arancio. Per quanto riguarda il sistema pilifero, i capelli perdono di vitalità e consistenza, i peli sessuali, come abbiamo visto, sono conservati se non incrementati; soprattutto, però, spesso vi è la comparsa di una pelosità superiore alla norma, in particolare sul viso e sugli arti che viene detta lanugo. Le alterazioni dentarie sono caratterizzate dalla presenza di numerose carie accompagnate spesso da gengiviti.
Per quanto riguarda le alterazioni cardio-circolatorie, esse si manifestano con una notevole ipotensione, con ipotonia venosa (“le vene, che in precedenza appena si vedevano, sembravano gonfie di sangue”, Whytt, 1767.). Altro sintomo somatico appartenente a questa categoria è l’acrocianosi che si associa alla secchezza della pelle e riduzione della secrezione sudorale e sebacea. La pelle appare chiazzata, rosso/bluastra e cianotica. La presenza di questa alterazione ha come importante conseguenza che anche in ambienti caldi, il freddo provoca forti ed intensi dolori. La funzionalità cardiaca è influenzata da una sua ipotrofia e da un concomitante allungamento (“cuore a goccia”); si presenta anche la bradicardia.
Le alterazioni dell’apparato digerente rilevano un particolare importante per le sue implicazioni psicologiche a livello della motilità gastrica. Essa non sembra differire da quella delle persone normali ma le ragazze anoressiche interpretano una situazione perfettamente fisiologica, cioè i “crampi allo stomaco”, come un fastidio. La funzionalità intestinale è caratterizzata in modo notevole dalla costipazione (stipsi e rallentamento della motilità intestinale).
Le alterazioni legate a disfunzioni corticali sono essenzialmente due, l’ipotermia e le alterazioni del sonno. Per quanto riguarda la prima spesso, ma non sempre vi è una riduzione della temperatura basale. Le alterazioni del sonno, invece si manifestano soprattutto con un risveglio precoce o al mattino, e/o un risveglio a metà della notte.
Alcuni fattori scatenanti e l’atteggiamento mentale.
Nella maggior parte dei casi, l’ Anoressia ha il suo esordio nel periodo post-puberale o adolescenziale e interessa soprattutto le giovani donne.
Poche di esse presentano un reale eccesso di peso, anche se talvolta vi è un sovrappeso che va nell’ordine dei 2/4 chili. Il vero problema sembra essere rappresentato dallo sviluppo fisiologico delle forme femminili, dalla nuova morfologia dei seni e dei fianchi, il cui arrotondamento viene interpretato dalle stesse come acquisto di tessuto adiposo. Talvolta la semplice preoccupazione può sfociare in una vera e propria ossessione in seguito ad un episodio banale, come può essere un’osservazione scherzosa di un coetaneo. Questo e altri commenti simili possono scatenare un atteggiamento di esasperata attenzione verso il proprio corpo e il proprio peso. Talvolta invece, il suddetto atteggiamento mentale può essere scatenato dall’approssimarsi di situazioni in cui ci si allontana dal nucleo familiare e si esce dal proprio contesto di vita abituale, situazioni cioè che portano con sé una necessita di riadattamento e tematiche di accettazione/rifiuto. Il senso di perdita e di allontanamento, sovente, può scatenare un periodo di depressione che favorisce il senso di “ineffettualità” (Bruch 1973).